成也中國敗也中國, 紀錄慢性下肢潰瘍的處理經驗

這個病人是個勇敢的糖尿病患者
來到東區門診發現他的右大拇趾有個化膿的傷口

我趕緊幫病人脫掉塑膠鞋
仔細觀察他被藍白拖的塑膠邊擠出噁心的膿液的諾大潰瘍膿包
注意到他的視力似乎很差
動作笨拙遲鈍
連怎麼產生這個傷口的原因都不知道

我也注意到他的小腿脛骨前面有個癒合醜陋的疤痕
跟他詢問是否之前也有其他潰瘍在腿上
他開始跟我講他在我們醫院的就醫史
讓我非常深刻

他去年也是因為外傷造成左腳小腿內側一個小傷口
他自己照顧也請糖尿病科感染科醫師看了許久
吃了非常久的抗生素及消炎藥
醫師一下子說他血管循環不好一下子說他糖份太高一下子說他傷口太深可能有骨髓炎
一下子說他蜂窩組織炎
結論就是他的傷口很嚴重所以沒有辦法按照正常的速度癒合
最後只好請他去做高壓氧
希望提高局部的氧氣供應可以增加傷口生長的速度

他做了兩個course一共二十次的高壓氧
結果眼睛慢慢看不見了耳朵慢慢聾了還會不定時的有嗡嗡的聲音在耳朵旁邊叫
他做了兩邊眼睛的檢查說有視網膜問題
可是做了雷射了也不見好轉
眼科說可能是抗生素的副作用
所以耳朵聽不見了可能也不會好

病人看看不是辦法傷口弄了近半年也不見好轉跑來東區分院照顧傷口
結果骨科醫師使用了燙傷藥膏一種藥
就讓他的傷口在一個半月內自然收口
.....

聽了病人已經沒有太多火氣的抱怨
我稱讚他對生命的韌性的堅持
自己想辦法不放棄
也立刻幫他檢查了兩隻腳的脈搏確定病人沒有因為糖尿病造成周邊血管阻塞
造成短時間內第二次潰瘍產生
結果
病人的脈搏很強
證明這只是因為他的糖尿病以及眼睛不便雙腳感覺變差傷口疏於照顧所致
所以我在門診打了一些局部麻藥
將他的死皮以及化膿的膿包清除乾淨
發現壞死的深度並不深
這樣的傷口只要好好照顧大約跟深二度灼傷癒合的時間將會差不了多少

病人很滿意我們的解釋與處理
離開診間還一直強調
如果他一進門我就叫他做高壓氧他會頭也不回的跑出診間
哈
我想到許多患者一進診間就詢問他的傷口作了高壓氧會不會比較好
我想這個病人真是好教材....

液態氮冷凍治療用在慢性潰瘍傷口的經驗

上次一個靜脈曲張潰瘍的病人在我們這裡開完刀
使用自費養肉敷料
結果兩個月過去
整個大面積潰瘍的傷口長滿過高的肉芽

我一看病人傷口搖搖頭
建議病人到開刀房裡面做一下清創手術
我們用外科的器械將多餘的肉芽刮除
方便傷口旁邊的正常上皮可以爬上這個肉芽
才不會兩三個禮拜過去看不見兩三個禮拜該有的上皮覆蓋速度

結果病人聽從了我的第二意見
跑到台中醫院我的學長哪裡求助
學長使用液態氮做肉芽組織的冰凍治療
沒想到
一個月不到
肉芽跟傷口旁邊的皮膚平整
他再建議病人換用含銀的海藻棉片平鋪在傷口上
果然不到兩個禮拜傷口就完全收口了
病人回到我的門診拿藥
說起他們的治療方法
惹得我非常嫉妒...

哼
自從跟台中醫院蔡主任開過一次會
我就一直要求自己要嚴格面對自己的慢性傷口的病人
只要一兩個禮拜傷口的進步情況沒有跟上預期的進度
馬上更換治療計畫
馬上思考有沒有可以改進的方案
可是我怎麼沒聽他提過這一招??

肉芽過度增生
以往不是進開刀房刮除不然就是使用硝酸銀燒灼
往往弄得流血多多不然就是被硝酸銀沾的衣服皮膚黑黑髒髒
有了液態氮這個新武器
我可以好整以暇的請門診護士一上診就幫忙準備一管
可以應付好幾個在門診換藥的慢性潰瘍的病人
還可以偶而拿來治療病毒疣或是雞眼
一舉數得

唯一的壞處是
有些健保抽審委員
老是會抽審我們一兩個禮拜回來門診作液態氮噴射治療肉芽腫的病人
哈
我可以想像他們一定覺得奇怪
怎麼靜脈曲張潰瘍...
糖尿病足...
慢性胸骨骨髓炎...
都必須用冷凍治療了咧????
我寫抽審回覆單的時候往往算給他們聽
進一次開刀房
不含住院處理光是麻醉及手術費
將近兩萬元

液態氮冷凍治療
一個禮拜一次
一次七八百元
一個月可以達到跟手術一樣的效果
當然是液態氮比較省
bonus 的是病人不痛又不流血
哈
所以我的這些病人的液態氮冷凍治療似乎還沒有被打回票過唷
算是對病人的一種體貼吧...

永遠溼答答的下肢潰瘍...靜脈性潰瘍併蜂窩組織炎感染

如果說靜脈曲張的治療還有一些令我感到興奮
其中之一便是靜脈曲張造成的靜脈潰瘍
這個潰瘍可以整個小腿3/4個腿圍都是密密麻麻的大大小小坑坑疤疤的長不起來的潰瘍
最慘的是這樣一條腿可以讓病人每天換紗布好幾次
從這樣的一條腿
可以流失多少淋巴液與蛋白質
最難過的是病人往往到處求診找不到辦法
最慘的是可以被開了好幾次刀都無法讓傷口癒合

我最有印象的病人是一位小腿傷口超過二十公分長寬小腿水流不止的大小潰瘍的患者
在外面的醫院做了三次補皮手術
都撐不到一個月就失敗了
我使用傳統筋膜下穿通靜脈結紮手術
將超音波下將近一公分寬的超大型穿通靜脈結紮還把附近大型的局部靜脈瘤拿掉
病人的腳還是紅腫發炎流水流湯
我最後使用最古老的Unna boot 包紮療法
利用廠商給我們試用的四層壓迫包紮敷料
以及古老的氧化鋅藥膏
病人的傷口竟然奇蹟式的好轉
厚厚的氧化鋅藥膏隨著病人每日乖乖的來到豐原分院門診給每一個外科醫師每日換藥
兩個禮拜後剝落下來的藥膏下露出粉嫩的新皮膚

我們成功的將病人超過20公分的靜脈潰瘍
沒有經過任何補皮手術
傷口就迅速縮小不到四五公分
再過兩個禮拜
傷口竟然全部乾燥好了九成了...
阿婆爽朗的笑聲讓我的診間頓時充滿靈光
誰說小小的手術無法達到成功治療病人的至樂?

這幾個月
我想到阿婆就一直納悶
是穿通靜脈結紮有效的改善下肢循環了嗎???
還是我們毫不猶豫的每日貫徹壓迫性包紮不讓病人有機會逃避
還是古老的氧化鋅藥膏有效的改善了過度潮濕的潰瘍傷口狀況

哈
今天又來了一個去過南北兩家大型醫學中心補皮手術後的病人
傷口一樣流水流湯
我仔細的做完血管超音波
一樣約病人下個禮拜回來開刀
我希望阿婆的成功經驗可以成功複製在這位新病人身上...

這一招收拾胸骨感染的併發症也不錯吧...

開心臟的醫師多半都會遇到胸骨感染的病人
從以前土法煉鋼一直將病人往開刀房送一周擴創兩三次最後兩三個月後才慢慢有機會將傷口縫合起來
到會診整形外科作植皮補肉手術
到最近我們自己翻大網膜的皮瓣手術
真的可以寫一篇回憶錄了

這個病人也是主任慢慢轉過來的病例
是個洗腎又有嚴重糖尿病的病人
先是做了一個成功的冠狀動脈繞道手術
兩個禮拜左右出院了
可是在家裡不到一個禮拜就因為發燒再度來住院
傷口下段發現發紅出膿的小膿泡周圍皮膚有些浸潤發紅

我們努力清創手術了一兩個月就是有個口長不起來
病人沒錢沒辦法作高壓氧
明明是骨髓炎
可是健保事前審查就是沒辦法同意幾付高壓氧及負壓養肉機VAC
所以我只好又土法煉鋼一邊擴創一邊用各種方法養肉
偏偏就是有個小洞長不起來

我想到既然我們一直拿大網膜來治療感染的縱隔腔炎包覆人工血管及豬瓣膜難道不能拿來
作單純胸骨骨髓炎的治療嗎?

經過與家屬的討論
我們在最後一次清創完畢後拿了一小段病人的網膜拿覆蓋這個有些骯髒的地方
一個禮拜過去了

傷口變得紅潤漂亮
很可能不用補皮皮膚都可以自動長起來
這個經驗真是特別呀

對抗慢性皮膚潰瘍

我有個病人是老闆開完冠狀動脈繞道手術後發生開刀傷口感染出不了院轉介到作為我
平時調濟休息的分院給我處理的
原因是我已經弄好不少奇奇怪怪的慢性傷口以及開心與開胸手術後深層感染甚至骨隨炎的患者
可是這個病例讓我非常傷透腦筋
原因是我將病人的胸部傷口我花了三個禮拜養好肉縫好傷口正慶幸終於可以不用時常見到他了
他卻因為跑去做中藥蒸浴弄了一個非常大非常深的傷口在踝關節處
才清創一次, 我就看到病人的韌帶閃著光亮的銀光在我的面前晃動
阿, 韌帶暴露了, 我沒輒了........

說起慢性傷口, 也就是病人在外面搞了一個月以上無法順利癒合的傷口我打從
 開始接觸臨床便對這種傷口照護非常有興趣
實習醫師階段我可以一天幫褥瘡的患者換藥２－４次一周七天, 一整個月只希望病人在我實習完這科結束前可以會診整形外科做補皮或補肌肉瓣手術
看著傷口從化膿發臭到長出新鮮紅嫩的肉芽覆蓋住暴露出來的骨頭及深層韌帶實在令我興奮
我住院時代在台中醫院整形外科接受公職醫師訓練幾乎一整年都在搞燙傷與這種無法癒合的慢性傷口
那個主任幾乎是我的同好，　喜歡湊著病人的傷口想出一堆希奇古怪的方法, 就是希望病人無法癒合的慢性難纏傷口早日癒合
不管是褥瘡, 糖尿病足, 豬咬傷狗咬傷舌咬傷造成嚴重的壞死性筋膜炎或是電傷燙傷深及骨頭韌帶幾乎是一攤死肉的傷口都可以化腐朽為神奇硬是把傷口給照顧好起來尤其出名的是很少需要截肢
他還有一項出名的絕技是使用蜂蜜當作藥膏來換藥

" 蜂蜜" 比較年輕的一代聽到醫師的建議, 都目瞪口呆覺得我們是密醫
可是老一輩的幾乎都聽過也願意使用白糖紅糖來敷傷口因為真的有不少中醫師或赤腳先生還真的使用這種秘方成功讓病人的傷口癒合

只有使用過蜂蜜敷藥的病人才知道蜂蜜可以讓一個深達三四公分的傷口長肉得有多快
唯一的壞處是  病房到處都是螞蟻   令人防不勝防

後來我離開了台中醫院
來到醫學中心級的醫院
還是有機會遇到開完肚子傷口爛掉滿地流膿的病例, 我們是全院第一個使用海藻棉藥布迅速讓患者死肉變活肉的團隊
陸陸續續我們嘗試過各種高級的敷料讓病人可以經過一兩次清創手術就可以在骨頭上韌帶上關節上直接養出新鮮肉芽的方法
也發現病人可以不用接受補皮手術就可以迅速自己長出新皮膚的方法

我幾乎已經找到傷口癒合的通則了
不可以有太多腐肉腐皮死骨以及暴露乾掉的韌帶也不可以有周遭的蜂窩組織炎或是沒有清乾淨徹底的壞死性筋膜膿包....
對又深又沒滲液又有韌帶或骨頭暴露的傷口反而要維持傷口濕潤絕對不要讓傷口乾燥造成韌帶或骨膜的壞死.....
鼓勵病人食用高蛋白飲食養肉芽.......

目前我們的極限是清創後有重要功能的韌帶暴露出來了以及關節腔暴露出來
這兩種情況時常讓我覺得沒有辦法
好像傳統的高壓氧, 高級保濕性敷料以及抗生素都無法阻止髒物蓄積在關節腔中或是到處亂竄也很難讓周遭的肉芽長上時常在動作的重要韌帶上
所以這時我便要會診整形外科做肌皮瓣手術讓新鮮的皮肉迅速的蓋住暴露出的關節與韌帶
還好整形外科的顯微肌肉皮瓣手術成功率相當高
時常在我們兩科的合作下
病人在爛的傷口都可以盡快癒合脫離截肢的可能命運

病人最常犯的錯誤觀念便是這種五六公分大幾公分深的傷口不過就是" 縫起來就好了" ???
偏偏這種時常在皮膚張力很大的地方的慢性傷口都無法輕易的將兩邊的皮肉縫過來帶過來蓋住我們想蓋住的韌帶骨膜肌腱....
也的確許多急診醫師或外面比較勇猛的醫師
也以為將傷口皮膚兩邊用力一拉" 勉強" 可以縫得起來
接下來看到的便是硬拉過來的皮膚就壞死了起水泡了, 變黑了結成一個硬痂
病人碰一碰水或一不小心感染了
就爛成一個比原先大不知道幾倍的大洞了

所以這個病人及家屬問我為甚麼一個傷口要搞那麼久還不能" 縫起來"
還要自費一大堆高級敷料, 唉, 我就很苦惱
我心裡想如果您的傷口可以用縫的就好了
那我們科還需要辛辛苦苦的想辦法清創鑽骨的來養肉嗎?????
今天我再度連絡以前台中醫院的老闆
嗯, 老闆建議我試試看VAC( 真空傷口養肉機? 我不知道怎麼翻譯Orz )
搞不好可以不需翻皮瓣唷

我要來試試看......